Redakcja RPN: Czy medycyna jest nauką, a jeśli tak, to dlaczego o kwestiach zdrowotnych mają decydować politycy?

Zbigniew Szawarski: Mówi się, że medycyna jest najbardziej humanistyczną dyscypliną z nauk ścisłych i zarazem najbardziej ścisłą z nauk humanistycznych. Nie ma większego znaczenia, czy – nawiązując do XIX-wiecznego sporu – opowiemy się za medycyną jako nauką, czy też uznamy, iż jest to przede wszystkim sztuka. Medycyna bardziej niż jakakolwiek inna dyscyplina nauk przyrodniczych nasycona jest wartościami. Doskonale oddaje to angielskie wyrażenie medicine as a moral enterprise. Życie, zdrowie, doskonała sprawność fizyczna i umysłowa, wolność od choroby, bólu i cierpienia, możliwość urzeczywistnienia naszych planów życiowych są bowiem dobrami, które mają dla nas szczególne znaczenie.

Polityka na ogół nie ingeruje w podstawowe badania w matematyce, fizyce, chemii lub biologii. Nie ma także miejsca dla interwencji politycznych w takim systemie zdrowia, który jest całkowicie oparty na własności prywatnej i prawach wolnego rynku. Masz pieniądze? Możesz kupić sobie dowolną usługę lekarza. Nie stać cię na leczenie lub odpowiednio pojemną polisę ubezpieczeniową? Bad luck. Kto powiedział, że wszyscy mają być zbawieni? Każdy z nas jest moralnie odpowiedzialny za swoje życie i zdrowie, a politykom nic do tego. Mój rak jest moim rakiem.

Jeśli jednak w naszym wspólnym interesie, kierując się poczuciem solidarności i odpowiedzialnością za dobro naszego bliźniego, utworzymy powszechny i obowiązkowy system zdrowia i opieki społecznej, to natychmiast pojawi się problem jego modelu, organizacji, zarządzania, a przede wszystkim finansowania. I w tym punkcie wkracza na scenę polityka. Społeczeństwo powoli się starzeje, nasze potrzeby zdrowotne nieustannie rosną.

Rozwój nauki i technologii powoduje, że konsekwentnie zwiększają się nasze możliwości diagnostyczne i lecznicze. Żyjemy coraz dłużej, coraz zdrowiej i jest nas coraz więcej. Nakłady na medycynę dramatycznie rosną. Wyliczono, że jeśli w Stanach Zjednoczonych utrzyma się dotychczasowe tempo wzrostu wydatków na świadczenia medyczne, to w roku 2082 trzeba będzie przeznaczyć na leczenie i opiekę zdrowotną cały przychód krajowy brutto.

Pamiętajmy jednak, że nasze nakłady na leczenie i opiekę zdrowotną są ograniczone. Jak więc należy sprawiedliwie podzielić skończone zasoby finansowe tak, aby nikt nie był dyskryminowany? A może od razu wpisać nierówność i dyskryminację w nasz model systemu? Czy leczymy przede wszystkim dzieci czy koncentrujemy się na leczeniu ludzi starych i opiece nad nimi? Co ze zdrowiem psychicznym, chorobami przewlekłymi czy rzadkimi? A pozostają jeszcze sprawy przygotowania społeczeństwa na ewentualną pandemię grypy lub jakiejś innej choroby zakaźnej. Ile powinniśmy wydawać na zdrowie publiczne, a ile na leczenie? Jakie są nasze priorytety? Każda z tych decyzji zakłada pewien kompromis moralny, polityczny i światopoglądowy.

Pierwsze dziecko, które przyszło w Polsce na świat dzięki metodzie zapłodnienia pozaustrojowego, ukończyło w ubiegłym roku (2012 – przyp. red.)  25 lat. Do tej pory nie mamy jednak prawa, które reguluje dostępność tej formy leczenia. Zastanawiam się czasem, dlaczego nasi politycy są organicznie niezdolni do zawierania kompromisów moralnych – przecież to umiejętność niezbędna w społeczeństwie pluralistycznym. Głupota? Ignorancja? Niezdolność do współczucia? Czy też po prostu brak wyobraźni, fanatyzm moralny i przerażający, egoistyczny lęk przed odmową rozgrzeszenia?

Skoro leki i leczenie są bardziej dobrem niż produktem, to w jakim stopniu mechanizmy demokratycznej kontroli i odpowiedzialności przed obywatelami powinny być stosowane do kwestii zdrowotnych?

Jeśli intencje, które się w tym pytaniu kryją, dotyczą tego, jaka powinna być struktura ładu moralnego stanowiącego podstawę naszego systemu zdrowia i opieki społecznej, to sądzę, że istnieją cztery elementarne wartości moralne, które powinny wyznaczać tę strukturę. Są to: współczucie, solidarność, sprawiedliwość i odpowiedzialność.

Zauważmy, jakie są powody wielkich napięć i konfliktów każdego systemu zdrowia. Punktem wyjścia jest zawsze choroba, niesprawność, bolesny i długotrwały proces umierania lub ryzyko utraty zdrowia każdego z nas. Człowiek chory, człowiek umierający nie może być pozostawiony sam sobie. Człowiek chory wymaga współczucia i pomocy. Jedną z podstawowych zasad moralnych naszej kultury jest zasada miłości bliźniego, którą wymownie ilustruje przypowieść o dobrym Samarytaninie. Kiedy dopadnie nas zły los, nie czekamy obecnie na dobrego Samarytanina, lecz wzywamy pogotowie lub spieszymy do lekarza.

Żeby lekarz mógł nam pomóc, musi jednak mieć do dyspozycji cały arsenał środków, którymi dysponuje współczesna medycyna, poczynając od instrumentów diagnostycznych, na najnowszych środkach farmakologicznych i produktach medycznych (np. implantach) kończąc. Trzecim elementem systemu jest więc wielki przemysł farmakologiczny, który kieruje się zasadą zysku. W systemie medycyny prywatnej wszelkie koszta leczenia ponosi pacjent i jego ubezpieczyciel. W systemie medycyny publicznej koszty leczenia solidarnie i sprawiedliwie winno dzielić całe społeczeństwo.

I w tym punkcie pojawia się czwarty element – centrum decyzyjne, które podejmuje wszelkie decyzje polityczne dotyczące kształtu naszego modelu systemu zdrowia, sposobu jego funkcjonowania, i współokreśla zasady sprawiedliwej dystrybucji ograniczonych środków leczenia i opieki.

Każdy z czterech elementów tego systemu (pacjenci, lekarze, przemysł, politycy) kieruje się przede wszystkim własnym interesem, ale interesy te są sprzeczne. Ideałem pacjenta w systemie medycyny publicznej jest całkowicie bezpłatny dostęp do wszelkich świadczeń. Z punktu widzenia lekarzy najważniejsze jest dobro pacjenta, a to wymaga dostępu do najnowocześniejszych i najskuteczniejszych środków diagnozy, leczenia i kształcenia się.

Firmy farmaceutyczne kierują się bezwzględnie zasadą maksymalizacji zysku, a podstawową zasadą działania polityków jest w tym przypadku zasada oszczędności i unikania marnotrawstwa. Jedynym sposobem pogodzenia tych interesów jest osiągnięcie kompromisu, a następnie jego kontrolowanie.

System demokratyczny zakłada równe prawa i równe obowiązki swoich obywateli. Każdy z nas – bez względu na środowisko, w którym się urodził, bez względu na rolę i pozycję społeczną, a także poglądy moralne, religijne i polityczne – prędzej czy później poważnie zachoruje, utraci sprawność, pogrąży się w niepamięci, którą powodują neurodegeneracyjne choroby mózgu, albo spędzi ostatnie miesiące swego życia na oddziale opieki paliatywnej lub w hospicjum. Jako obywatelom jednakowo zależy nam, aby chorować, leczyć się i umierać w ludzkich warunkach.

Jesteśmy więc w jednakowym stopniu odpowiedzialni (bo to leży w naszym interesie) za stworzenie, funkcjonowanie i demokratyczną kontrolę mechanizmów sterowania naszym systemem zdrowia i opieki społecznej. Mój rak i moje umieranie nie powinno być tylko moją prywatną sprawą.

Całą rozmowę przeczytasz w numerze 212 kwartalnika Res Publica Nowa pt. Wszyscy jesteśmy pacjentami.

Zbigniew Szawarski (1941) – filozof, profesor nauk humanistycznych, wykładowca w Instytucie Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego. Przewodniczący Komitetu Bioetyki przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk. Opublikował między innymi Mądrość i sztukę leczenia