KASPROWICZ: Ile za nerkę, ile za dializę

Równość w dostępie do służby zdrowia przejawia się także w jednakowym wieloletnim oczekiwaniu w kolejkach do specjalistów


Ludzkie ciało to: w 65 procentach tlen, 18 procentach węgiel, 10 procentach wodór, 3 procentach azot, 1,5 procenta wapń, 1 procencie fosfor oraz śladowe ilości właściwie wszystkich innych pierwiastków. Rynkowa wartość tego zestawu to około stu sześćdziesięciu dolarów – zapewne dlatego, że ilości złota i srebra w naszym ciele są śladowe. Jeśli ktoś chciałby podnieść swoją wartość, powinien jeść dużo bananów – źródła potasu, pierwiastka wartego w nas najwięcej. Tak czy inaczej – jest to mało imponująca kwota, koszt ekstrakcji przewyższałby zaś znacząco przychody z tego zabiegu – zapewne jest to jeden z powodów dla których pozostawiamy to zadanie naturze. Jak to zwykle bywa w ekonomii, można lepiej zarobić na sprzedaży produktu bardziej przetworzonego.

Więcej pieniędzy można uzyskać ze sprzedaży naszych organów i tkanek. Dokładna wartość tak liczonego życia nie jest określona, gdyż rynek ludzkich organów jest nielegalny. Szacunki mówią jednak o kwocie około 45 milionów dolarów. Główna składowa tej wartości to szpik kostny, którego gram jest wart 23 tysiące dolarów. Również DNA oraz przeciwciała są bardzo cenne (9,7 i 7,3 miliona dolarów). W porównaniu witalne organy, takie jak płuco (115 tysięcy), nerka (90 tysięcy) czy serce (57 tysięcy dolarów) są raczej dość tanie. Jednocześnie kobiety są znacznie cenniejsze – ze sprzedaży 32 jajeczek (których produkcja zajęłaby 8 lat) każda kobieta uzyskałaby 224 tysiące dolarów. Mężczyzna, by zarobić tyle samo, musiałby oddawać spermę dwanaście razy miesięcznie przez 20 lat. Tak czy inaczej – szkoda byłoby pozwolić tak wielkiej wartości zniknąć wraz z nami. Choć sami nie możemy z niej skorzystać, to możemy ją komuś ofiarować – zachęcam każdego do niewnoszenia sprzeciwu w zakresie pobrania organów po śmierci oraz, co może ważniejsze, przekonania rodziny, by się temu nie sprzeciwiała. Dla bardziej heroicznych – jeszcze za życia – możliwe jest honorowe oddawanie krwi oraz szpiku kostnego.

Tyle o wartości obiektywnej naszego życia rozumianej jako wartość ciała. Jednak wartość czasu życia jest dużo atrakcyjniejsza. Dla gospodarki warci jesteśmy tyle, ile zarobimy – prosta metoda szacuje przychody z pracy osiągnięte przez całe życie i dyskontuje je do chwili obecnej z użyciem odpowiednich stóp procentowych. Wygląda więc na to, że wartość życia koreluje z poziomem rozwoju gospodarczego i wydajności pracy. Taka analiza daje jeszcze jeden niepokojący rezultat – życie bogatych jest warte więcej niż życie biednych. Zresztą, ta przykra właściwość dotyczy także wielu innych metod wyceny. Jeśli tę wartość zamiast w zarobkach wyrazimy w ilości przyjemności przeżytych do śmierci, to statystycznie życie bogatego znowu okaże się bardziej wartościowe. Tak czy inaczej – przy obecnym poziomie zarobków życie Polaka można wycenić na około sto pięćdziesiąt tysięcy euro. W porównaniu do Holendrów (czterysta tysięcy euro) wypadamy blado. Choć to niemało, zapewne niewielu z nas ceni własne życie tak nisko.

Zatem – by oszacować subiektywną wartość życia, musimy zapytać samych zainteresowanych. Badania tego typu bynajmniej nie pytają wprost o kwotę, lecz szacują ją pośrednio, za pomocą odpowiedzi na hipotetyczne pytania – pieniądze przeciwstawiane są niewymiernym wartościom takim jak bezpieczeństwo. Jednak wyniki takich badań nie dają zadowalających rezultatów. Na przykład wycena, kiedy trzeba za życie zapłacić (na przykład poprzez zakup urządzeń pozwalających zmniejszyć ryzyko śmierci), jest znacznie niższa niż w przypadku, gdy ktoś chce je od nas kupić (na przykład chcąc nas zatrudnić w niebezpiecznych warunkach). Tego typu paradoksów można się spodziewać, jako że pytania są hipotetyczne i nie pociągają za sobą fizycznych rezultatów, zaś samo zrozumienie zależności wymaga sporego zaangażowania i przygotowania. Problemów dotyczących tego typu badań jest więcej – na przykład wyniki są dość silnie uzależnione od sformułowania podstawowego pytania.

Na szczęście badania ekonomiczne znają metody wyłowienia prawdziwej odpowiedzi na podstawie czynów, a nie słów. Najbardziej popularnym rozwiązaniem jest szacowanie, o ile pensje w zawodach niebezpiecznych są wyższe od przeciętnej. Ta nadwyżka może być traktowana jako premia za możliwość utraty życia. W ten sposób można stosunkowo łatwo określić w złotówkach, jak wysoko ludzie cenią swoje życie. Każdy dodatkowy procent ryzyka utraty życia w danym roku odnoszony jest do średniej premii zawartej w pensji. Premia pomnożona przez sto daje wartość statystycznego życia – czyli ile rocznie do podziału otrzymują ludzie pracujący w danym zawodzie za życie jednego z nich. Tu też można zaobserwować regionalne różnice. W USA wycena statystycznego życia waha się między 6 a 9 milionami dolarów. Tymczasem w Polsce na tej samej podstawie oszacowano wartość życia na kilka milionów złotych.

Takie teoretyczne rozważania mogą wydawać się próżną zabawą intelektualną, jednak – jak się okazuje – stoją za nimi całkiem poważne pieniądze. Elementem oceny sensowności wprowadzanych regulacji (tak w niektórych cywilizowanych krajach rozpatruje się, czy przepisy mają uzasadnienie) jest ich zasadność ekonomiczna. Szacowane koszty wdrożenia ustawy są zestawiane z korzyściami. Często można to zrobić wprost – poprzez porównanie nakładów na wdrożenie z zyskami – na przykład w postaci oszczędności na administracji.

Jednak niektóre przypadki nie są tak oczywiste. Na przykład ostrzejsze normy dotyczące ochrony środowiska dają wymierne straty w przemyśle. Z drugiej strony czystsza przyroda to mniej chorób i przedwczesnych śmierci mieszkańców – ale ile to jest warte? Założenie nieskończonej wartości ludzkiego życia zlikwidowałoby wszelkie zakłady przemysłowe. Realistyczna wycena pozwala określić, czy dobre intencje ekologów aby nie są dla społeczeństwa nazbyt kosztowne. Jak się jednak okazuje, równie istotny dla obliczeń jak sama śmierć może być jej rodzaj. W Wielkiej Brytanii uniknięcie jednego zgonu wycenia się na milion funtów, jednak śmierć z powodu nowotworu oceniana jest już na dwa miliony – co zrozumiałe, jeśli wziąć pod uwagę dyskomfort umierania w takich okolicznościach. Z drugiej strony w UE uniknięcie jednego zgonu na drodze wycenia się od 100 tysięcy do trzech i pół miliona euro.

Oczywiście przyjęte w wyliczeniach założenia mają istotny wpływ na ostateczną ocenę skutków legislacji, a co za tym idzie – przekładają się na wymierne korzyści dla zainteresowanych grup. Dlatego oficjalna wycena życia staje się często polem politycznych zagrywek i potrafi zmienić się znacząco na potrzeby konkretnych ustaw. I tak administracja Buscha ustaliła wartość ludzkiego życia na trzy i pół miliona dolarów, by odrzucić ustawę nakazującą wzmacnianie dachów samochodów – miało to zapobiec śmierci podczas dachowania. Regulacja ta miała ochronić 135 ludzkich istnień, jednak korzyści przekraczały koszty o 800 milionów dolarów, zatem zaproponowano tylko drobne zmiany, mające ocalić tylko 44 osoby rocznie. Jednak już administracja Obamy podniosła wycenę życia ludzkiego na 6,1 miliona dolarów – ustawę wdrożono w życie.

Jeszcze dziwniejszy przypadek przydarzył się amerykańskiemu FDA w 2009 roku. Nowa regulacja wymagała wdrożenia dodatkowych naklejek na lekach określonych typów, a uzasadnienie powoływało się na wartość życia w wysokości 5 milionów dolarów. Kilka miesięcy później okazało się, że w swoich wyliczeniach agencja uwzględniła koszt jednej nowej naklejki, a wymagała użycia dwóch. Aby sprawę rozwiązać, wartość życia podniesiono do 7 milionów dolarów i nowe naklejki znowu okazały się opłacalne. Zresztą, kilka miesięcy później w innym opracowaniu dotyczącym salmonelli znowu użyto wyceny na poziomie 5 milionów, jako najlepiej odzwierciedlającej wyniki najnowszych badań (przynajmniej zdaniem FDA). Za to w niedawnym opracowaniu dotyczącym oznaczeń papierosów agencja używa wartości 7,9 miliona dolarów. Wyraźnie zatem polityka przeważa nad ekonomią, a oficjalne wytyczne rządowe w USA zalecają wycenę pomiędzy 1 a 10 milionów dolarów, jednocześnie zaznaczając, że wyceny poniżej 5 milionów dolarów są trudne do obronienia.

Legislatura to nie jedyny konsument tego typu szacunków. Kluczowym parametrem dla zarzą- dzania ekonomią służby zdrowia jest wycena roku życia w dobrym zdrowiu. Dzięki temu w świecie ograniczonych zasobów można zadecydować, które z procedur medycznych będą finansowane, a które nie. Bynajmniej jest to rozumowanie bezduszne. Ilość środków przeznaczanych na leczenie jest ograniczona i musi być podzielona między wszystkich potrzebujących, a – jak wiemy – pieniędzy dla wszystkich nie wystarczy. Pozostaje zatem podjąć dramatyczne decyzje o procedurach przyznających dostęp do drogich usług. Jeżeli w zamian za procedurę mamy szansę uzyskać wiele lat życia, jest bardziej prawdopodobne, że dostaniemy dofinansowanie. Jeśli koszt usług przekracza wartość czasu uzyskanego dla chorego, leczenie nie jest finansowane z ubezpieczenia. Dlatego młodzi mają większe szanse na leczenie – agencje rządowe w USA sugerowały nawet, by życie ludzi sędziwych wyceniać o 40 procent niżej niż życie młodych. Propozycja ta jednak przepadła, gdyż wywoływała zbyt duże kontrowersje.

Rozbieżności w szacunkach kwoty progowej są jednak wielkie – ubezpieczalnie prywatne dokonują wyceny roku życia w dobrym zdrowiu na poziomie 50 tysięcy dolarów za rok życia, zaś państwowe Medicare – na prawie 130 tysięcy. Zatem państwowa agencja będzie fundowała tej samej osobie procedury ponad dwukrotnie droższe. Można to odbierać jako przejaw wyższości instytucji państwowych nad prywatnymi, gdyż troska o obywatela jest tu ważniejsza niż zysk. Ten medal ma jednak drugą stronę. Nieustanny deficyt tej agencji rządowej (jej niesfinansowane zobowiązania szacuje się na 38,5 tryliona dolarów) jest po części przypisywany posługiwaniu się zbyt wysoką wyceną roku życia. Przewiduje się, że Medicare zbankrutuje przed rokiem 2019.

Te kwestie warto również rozpatrzeć z polskiego punktu widzenia. Niestety, nasz system służby zdrowia pozostaje w ekonomicznej i organizacyjnej rozsypce. Konstytucyjnie zagwarantowane powszechne prawo do leczenia jest następnie ustawowo ograniczone do osób ubezpieczonych. Jednocześnie możliwości ubezpieczenia się w państwowym systemie jest tak wiele, że bez ubezpieczenia pozostaje bardzo niewielu. Objęcie wszystkich ubezpieczeniem zdrowotnym, zgodnie z konstytucją, okazałoby się w ostatecznym rozrachunku niewątpliwie znacznie tańsze. Koszt biurokracji rejestrującej i udostępniającej informacje z nawiązką przekracza ewentualny koszt leczenia ułamka procenta osób nieubezpieczonych.

Równość w dostępie do służby zdrowia przejawia się także w jednakowym wieloletnim oczekiwaniu w kolejkach do specjalistów. W tym bałaganie i w tej gmatwaninie interesów lekarzy, farmaceutów, firm medycznych, płatnika, a dopiero na końcu pacjenta, zimna ocena tego, jak finansować opiekę medyczną, jest bardzo trudna. Efektem jest stan, w którym pewne procedury są wyceniane zbyt wysoko, inne zaś zbyt nisko. Pierwsze stają się domeną prywatnych gabinetów, drugie spadają na państwowe placówki, zobowiązane do świadczenia kompletu usług medycznych. Wydaje się, że konieczna jest zmiana podejścia – już możemy obserwować pewne zmiany w kierunku wyznaczonym przez amerykański system.

Jednym z elementów tych zmian jest właśnie model wyceny roku życia w dobrym zdrowiu. Najnowsza ustawa refundacyjna [z 2012 roku – przyp. red.] wylicza tę wartość na 105 tysięcy złotych – znacznie niżej niż w USA, ale i tak wyżej niż można by się spodziewać, porównawszy zamożność obu krajów. Powinniśmy to docenić, gdyż w tym samym czasie ZUS wycenia wartość całego życia na ledwie 68 tysięcy złotych. Przy analizie trzeba także uwzględnić fakt, że najdroższe procedury nie są u nas dostępne, więc odmów leczenia w kraju jest raczej niewiele. Jednak i w tych warunkach nie brakuje ludzkich tragedii i dramatów. Ministerstwo Zdrowia i Agencja Ochrony Technologii Medycznych często używają swoich ekspertyz, by wymuszać na producentach leków obniżki cen. Ostatnio taki manewr stosowano wobec producenta leku na szpiczaka, który sprzedaje specyfik w cenie ponad 20 tysięcy złotych za opakowanie. NFZ odmawia finansowania leczenia w kwocie przekraczającej próg ustawowy i do leczenia muszą dopłacać szpitale. Wobec tego oczywistym efektem ubocznym presji wywieranej na producenta jest zagrożenie zdrowia pacjentów – możliwość przerwania terapii. Jak porównać życie zagrożone dziś do życia przedłużonego dzięki tańszym lekom w przyszłości?

Jak widać zatem pozornie abstrakcyjne rozważania o tym, ile może kosztować wartość najwyższa, doprowadza nas do bardzo konkretnych dylematów dotyczących realnych ludzkich tragedii oraz konkurencyjności całej gospodarki. Jaką możemy mieć pewność, że przyjęta przez nas metoda da wyniki choćby zbliżone do prawdziwych? Przecież pomyłka doprowadzi do olbrzymich strat. A może ta metodologia to tylko sposób na uzasadnienie wcześniej podjętych decyzji politycznych? Najpierw określamy budżet NFZ, potem sprawdzamy, dla jakiej wyceny roku w dobrym zdrowiu uzyskamy zapotrzebowanie na usługi, które ten budżet będzie w stanie udźwignąć. Przecież nawet arbitralne decyzje dużo lepiej wyglądają, gdy je poprzeć choćby tylko pseudonaukowymi argumentami.

Artykuł pochodzi z numeru 212 kwartalnika Res Publica Nowa pt. Wszyscy jesteśmy pacjentami.

Tomasz Kasprowicz (1980) – doktor ekonomii, obronił się na Wydziale Finansów Southern Illinois University. Redaktor „Res Publiki Nowej”

Skomentuj lub udostępnij
Loading Facebook Comments ...

Skomentuj

Res Publica Nowa